Os nocicetores são especializados em detetar diferentes estímulos como a temperatura (calor e frio), estímulos mecânicos (pressão) e alterações químicas, tanto internas como externas (como o contacto com as urtigas e o ácido lácteo produzido após exercício). Quando estes recetores respondem a um estímulo que possui potencial dano para o corpo humano, os canais de sódio sensíveis à voltagem abrem-se e deixam entrar rapidamente partículas carregadas positivamente, do lado de fora do neurónio para dentro e assim ocorre a tradução da energia em potencial de acção, levando à despolarização do neurónio com vista a iniciar a transmissão do impulso nervoso (mensagem de perigo) até à medula espinal. A dor aguda, tipo picada, chega pelas fibras com mielina que transmitem a informação de forma mais rápida e a dor difusa, tipo latejante, chega mais tarde devido às fibras de condução lenta, que não têm mielina. Assim, as fibras nervosas transmitem a informação do sinal doloroso através do primeiro neurónio passando à medula espinal onde fazem sinapse com o neurónio de segunda ordem. Esta fase depende da presença de substâncias químicas (neurotransmissores) excitatórias como é, por exemplo, o glutamato e a substância P. Após a sinapse, o axónio do segundo neurónio propaga o sinal até ao cérebro onde será realizada a interpretação desse perigo. A informação entra através de uma estrutura chamada tálamo e daqui surgem duas vias responsáveis por diferentes tipo de dor: a dor somática, aguda e bem localizada (pelo trato neoespinhotalâmico) e a dor visceral, mal localizada (pelo trato paleo-espinhotalâmico). Este último envia o sinal de forma difusa para outras zonas do cérebro como o sistema límbico, a formação reticular e córtex cerebral que controlam a percepção e integram a resposta afectiva à dor. Esta via está por isso relacionada com a dor crónica.

Mecanismos de inibição da dor

Felizmente, existem mecanismos capazes de modular este processo da transmissão da dor. Assim que é detetada a dor pelo cérebro, são conduzidas informações por uma via descendente na medula espinal, onde são libertadas substâncias que têm a capacidade de diminuir a excitabilidade do neurónio, conduzindo à inibição da dor. As substâncias mais importantes neste sistema são a serotonina , noradrenalina e opióides endógenos. Todas estas substâncias são produzidas pelo nosso organismo.

Mecanismos de Sensibilização da Dor:

Os processos de sensibilização da dor podem ocorrer fisiologicamente, como por exemplo, durante processos inflamatórios ou, patologicamente, como acontece no caso da dor crónica.
A sensibilização da dor ocorre sob duas formas principais: sensibilização periférica e a sensibilização central.

Sensibilização Periférica:
Como referido, perante uma lesão está habitualmente associado um processo inflamatório. No local da lesão é criada uma “sopa inflamatória” com libertação de moléculas e mecanismos que vão trabalhar progressivamente para a cicatrização dos tecidos. No início, esta resposta inflamatória inclui vários processos associados como a vasodilatação e a libertação de proteínas que causam rubor, aumento da temperatura local e edema. Este processo intensifica a reação das fibras nervosas a estímulos nocicetivos, dando origem a uma sensibilização periférica, processo que surge para proteger a área inflamada do contacto e do movimento, no sentido de restabelecer a função. À medida que o tecido cicatriza a dor deverá diminuir e o limiar de sensibilidade aos estímulos deverá aumentar.

Se ocorrerem erros (como alteração da expressão genética e da síntese proteica) este processo de sensibilização mantém-se, progredindo para uma sensibilização central.

Sensibilização Central:

A sensibilização central (SC) é caracterizada por hipersensibilidade (excessiva sensibilidade a estímulos com potencial de dano) do sistema somatosensorial, não só no local da lesão inicial como nas áreas adjacentes. Pensa-se que este fenómeno deve-se ao aumento da atividade dos mecanismos da dor com redução do limiar, o que significa que um determinado estímulo não agressivo inicia o mecanismo da dor quando não seria esperado. É como se existisse um estímulo nocivo que persiste por um longo período de tempo, sem interrupção das mensagens de perigo. Perante esta estimulação mantida, o sistema nervoso central poderá ficar hiperreativo também em relação aos estímulos externos, tornando-se mais “sensível” à luz, calor/frio, barulho, stress, cheiros. Associado a esta resposta exagerada do sistema existe também um “mau funcionamento” nos mecanismos de inibição da dor.

A dor crónica pode assim surgir como uma consequência da sensibilização central mas nem todas as pessoas que sofrem de dor crónica sofrem de sensibilização central.

Pensa-se que a SC poderá estar na base de determinados subgrupos de dor crónica (como a dor lombar, whiplash, osteoartrite, artrite reumatóide, dor no cotovelo, dor no ombro e dores de cabeça) e as razões para este aspeto são ainda desconhecidas no entanto, pode associar-se a uma predisposição genética ou influências de outros fatores biopsicosociais.

A presença de SC significa que o cérebro é capaz de percecionar dor, fadiga e outros sinais de alarme, ainda que não exista lesão estrutural. Esta não será uma disfunção da “cabeça” mas sim do SNC, cérebro e medula espinal, onde os mecanismos que regulam a dor não atuam devidamente, ficando o sistema de alarme desajustado e inadequado.

Assume-se que várias condições de dor crónica estejam associadas a defeitos na modulação da dor, especialmente um défice no processo de inibição da dor como acontece na sensibilização central.

Como pode a equipa da Fisiovida ajudá-lo a superar este processo?

É muito importante realçar a importância de uma abordagem terapêutica multiprofissional e interdisciplinar perante uma questão de multidimensionalidade.
Numa fase inicial, é importante um esclarecimento das percepções que a pessoa tem sobre a sua situação através da Educação da Fisiologia da Dor. Compreender a controvérsia da dor crónica ajudará a entender a ausência de marcadores objetivos ou imagens de diagnóstico que comprovem a presença de um problema ou de uma lesão tecidular. De seguida, será importante traçar um plano de intervenção tendo em conta os objetivos e expetativas de cada pessoa, baseado no que mais valoriza.

Estas estratégias serão focadas na capacidade e na funcionalidade e não nos sintomas, sendo transversal às actividades da vida diária, ao exercício terapêutico e durante a terapia manual.

Significa que será encontrada uma solução para não fazer demais, mas também não deixar de fazer tudo, ajudando-o a manter-se ativo e a fazer as coisas que gosta e que necessita de fazer, sem ativar os mecanismos de alerta. Este modelo de intervenção é apoiado pela literatura mais recente que verifica mudanças positivas ao nível do SNC, assim como aumento da funcionalidade, diminuição da catastrofização da dor e melhoria na mobilidade.

Em vários estudos verificou-se também que após o exercício aeróbio o limiar dos estímulos nociceptivos fica aumentado, ou seja, o sistema está menos sensível, não activando tão facilmente os mecanismos da dor.

Pensa-se que o sistema opióide endógeno (substâncias produzidas pelo próprio corpo) tem um papel chave bem como a ativação de neurotransmissores, como a serotonina e a noradrenalina. Independentemente do seu mecanismo, pode afirmar-se que o exercício induz hipoalgesia (diminuição da sensibilidade à dor) temporária e também por isso é importante o utente manter-se ativo em todo o processo.

Contar com uma equipa actualizada e interessada nos conhecimentos mais recentes do mecanismo da dor é uma mais-valia para um acompanhamento eficaz e bem sucedido!

Autora do artigo:

Samuel Ferreira

Fisioterapeuta e Osteopata. Especialista em Reeducação Postural Global. Diretor Clínico da FISIOVIDA.

O fascínio pela fisioterapia e pelo empreendedorismo fazem com que a soma de ambas seja a fórmula perfeita encontrada pelo Samuel para, através da FISIOVIDA, ir ao encontro da sua maior paixão: transformar a vida das pessoas! Tem um enorme gosto pelo desporto sendo a prática de exercício uma atividade regular durante a semana, quer individualmente quer com os seus 4 filhos. Gosta muito de ouvir música e tocar o seu violino juntamente com a sua orquestra familiar. Viajar, de preferência em família e para destinos que possibilitem apreciar a natureza, é algo que procura fazer com frequência.

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https://fisiovida.pt/fisioterapia-osteopatia-numa-dor-lombar-ou-ha-muito-mais-antes-de-comecar-a-tratar/ Wed, 12 Sep 2018 09:32:26 +0000 https://fisiovida.pt/?p=7180 Seja por uma dor lombar, uma “tendinite”, uma suspeita de hérnia discal, uma “dor ciática” ou um torcicolo, são várias as motivações que trazem pessoas até à FISIOVIDA. E na mente das pessoas está a crença que o nosso modelo de Fisioterapia Avançada, Osteopatia, RPG ou Acupuntura será a solução para resolver o seu problema….Efetivamente […]

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]]> Seja por uma dor lombar, uma “tendinite”, uma suspeita de hérnia discal, uma “dor ciática” ou um torcicolo, são várias as motivações que trazem pessoas até à FISIOVIDA. E na mente das pessoas está a crença que o nosso modelo de Fisioterapia Avançada, Osteopatia, RPG ou Acupuntura será a solução para resolver o seu problema….Efetivamente são métodos e técnicas de tratamento pertinentes para o tratamento destes problemas, contudo, o tratamento da dor começa muito antes de “serem colocadas as mãos” sobre o paciente. Explicamos o porquê da necessidade de perceber a dor e todos os seus mecanismos para o máximo sucesso na recuperação de qualquer um daqueles problemas:
O modelo biomédico, mais conhecido por modelo Cartesiano, e que deriva da ideia preconizada pelo filósofo Descartes há cerca de 450 anos, é ainda o mais usado pelos profissionais de saúde na gestão da dor. Atualmente, este modelo tem sido alvo de críticas por ser antiquado e totalmente inadequado face às evidências mais recentes sobre a neurofisiologia da dor. Contudo, apesar das atuais evidências no estudo da dor refutarem este modelo, o mesmo continua a ser usado na prática clínica pela maioria dos profissionais de saúde que “alimentam” a ideia aos pacientes de que a percepção que têm da dor é resultado da lesão dos seus tecidos.

Um exemplo concreto da aplicação deste modelo é quando um paciente vai ao médico e descreve a sua dor lombar expressando o quanto a dor lhe altera a qualidade de vida. O médico faz exames complementares de diagnóstico e mostra ao paciente, através de um Raio-X ou Ressonância Magnética que a causa da sua dor é uma hérnia discal ou alguma estrutura da coluna já com alterações degenerativas. De acordo com este modelo, a dor é causada por uma estrutura danificada, pelo que, seguindo essa lógica, a solução passa por corrigir a estrutura danificada! Contudo, quando isso é feito porque é que frequentemente a dor não passa?!

Antes de prosseguirmos, convém destacar o facto de que vários estudos científicos referem que o uso de termos como “herniado”, “rompido”, “discos gastos”, “vértebra danificada” aumenta o nível de ansiedade e medo nos pacientes o que gera a instalação de movimentos mais protegidos e menor atividade física pelo medo de lesão. Basciamente cria aquilo que é chamado de efeito NOCEBO!

Ao longo do último século, este modelo tem sido substituído pelo modelo biopsicossocial, segundo o qual, uma dor que persiste no tempo, após o tecido já ter tido o tempo necessário para cicatrizar, deve-se ao facto de que o sistema de alarme do corpo mantém-se ativo, e acaba por ser estimulado através de estímulos muito mais baixos e com menor quantidade de movimento do que numa situação normal seria necessário para ativar esse sistema de alarme.

Ter dor é uma experiência normal das pessoas. Sem dor as pessoas não poderiam sobreviver. Viver com a dor é que não é normal!

Dor que persiste para além do prazo normal de cicatrização de um tecido, chamada dor crónica, não deveria ser normal! Contudo, mundialmente a dor crónica tem vindo a aumentar. Só nos Estados Unidos da América, nos últimos 20 anos, a dor crónica duplicou o que gerou o aumento de custos na saúde por parte do Governo. A medicação para eliminação da dor subiu mais de 400%. E isto não é um fenómeno limitado apenas à realidade dos EUA mas tem uma representação à escala mundial.

À sombra do crescimento desta “epidemia” somos confrontados a colocar várias questões. Porque é que a dor crónica está a aumentar? Porque é que alguns dos tratamentos mais reconhecidos como injeções, opióides, cirurgias não estão a funcionar para tratar a dor crónica? A resposta a estas questões é complexa e contém uma variedade de aspetos.

Tradicionalmente, a medicina é fortemente enraizada no modelo biomédico, que assume que se há dor tem de haver algum dano estrutural! Claramente ERRADO! Segundo este modelo, um aumento na percepção da dor é resultado do aumento do dano estrutural!

A utilização do modelo biopsicosocial e a correta explicação do processo neurofisiológico da dor tem efeitos imediatos:

Como é que isto funciona?

Primeiro, a educação terapéutica da dor pela perspetiva da neurociência muda a percepção de dor do paciente, porque o paciente deixa de acreditar que determinado tecido é a causa da sua dor e passa a compreender que a dor é resultado de uma sensibilização excessiva do SNC. Em segundo, o medo diminui e o paciente torna-se mais apto para exercício.

Segue-se um exemplo prático de como pode ser implementado um programa de educação da dor:

A Susana está com muita dor lombar e acredita que a sua dor está relacionada com uma hérnia discal. Contudo a dor está instalada há já cerca de 10 anos!

É já assumido e reconhecido pela comunidade médica que um disco intervertebral danificado é reabsorvido entre 7-9 meses até ficar completamente curado. Então, porque continua a dor? A Susana acredita (por aquilo que os médicos lhe disseram) que a sua dor é causada pelo disco lesado. É altura de começarmos a explicar a complexa história da dor através de uma história/metáfora que ajude a mudar as suas crenças para podermos implementar um plano de tratamento que possa ser mais bem sucedido.

Profissional saúde: “Se você pisasse um prego ao caminhar no bosque gostaria de ter conhecimento disso?

Paciente: Claro

Profissional de saúde: Porquê?

Paciente: Porque era importante saber para tirar o prego do meu pé e evitar ter alguma infeção ou lesão maior!

Profissional de saúde: Exato! Agora, como é que você sabe que tem um prego no seu pé? Como é que o prego chama a sua atenção?

Paciente: Porque sinto dor!

Profissional de saúde: Exato! O corpo humano contém inúmeros nervos espalhados pelo corpo, com um género de “eletricidade” neles, o que permite enviar constantemente informação para o cérebro e que garante que estamos vivos. Isto faz sentido?

Paciente: Sim

Profissional de saúde: Os nervos nos pés estão constantemente a fazer circular esta “eletricidade” até ao cerebro. Isto é normal e mostra que….

Paciente: estou vivo

Profissional de saúde: Sim. Agora, ao colocar o pé sobre um prego, o sistema de alarme é ativado. Assim que o alarme é conhecido pelo cérebro, com a mensagem de perigo vinda do pé até ao cérebro, este produz a dor. A dor faz com que pare no caminho e olhe para o pé para tratar do problema do prego. Correto?

Paciente: Sim

Profissional Saúde: Assim que removemos o prego o sistema de alarme deveria….?

Paciente: Diminuir ou desligar.

Profissional saúde: Exato. Nos dias seguintes, o sistema de alarme irá acalmar-se para o seu nível original, por isso ainda vai demorar uns dias até sentir o seu pé sem mazelas nenhumas. Isto é normal e esperado! Mas aqui vai a importante parte: uma em cada 4 pessoas, o sistema de alarme continua ativo mesmo depois da lesão ter ocorrido, mas nunca desce para os níveis originais, sendo desligado! Permanece sempre extra-sensitivo!
Com o sistema de alarme extra-sensitivo e perto do “nível de disparo” não é necessário muito movimento, stress ou atividade para ativar o sistema de alarme. Quando isto acontece, certamente você pensa que algo deve estar errado! Baseado no meu exame hoje, eu acredito que uma grande parte da sua dor é devido a uma hipersensibilização do sistema de alarme. Então, em vez de nos focarmos em cicatrizar ou reparar os tecidos, nós iremos trabalhar numa variedade de estratégias para ajudar o sistema de alarme a acalmar-se e entrar em nível de repouso, o que vai ajudar automaticamente a permitir-lhe mexer mais, experimentar menos dor e regressar à função passada!”

Este é um exemplo pratico de como se pode explicar toda a neurofisiologia da dor crónica de uma forma simples ao paciente e beneficiar o mesmo na ajuda à compreensão do fenómeno da dor aumentando a probabilidade de obter sucesso no plano de tratamento!

Samuel Ferreira

Fisioterapeuta e Osteopata. Especialista em Reeducação Postural Global. Diretor Clínico da FISIOVIDA.

O fascínio pela fisioterapia e pelo empreendedorismo fazem com que a soma de ambas seja a fórmula perfeita encontrada pelo Samuel para, através da FISIOVIDA, ir ao encontro da sua maior paixão: transformar a vida das pessoas! Tem um enorme gosto pelo desporto sendo a prática de exercício uma atividade regular durante a semana, quer individualmente quer com os seus 4 filhos. Gosta muito de ouvir música e tocar o seu violino juntamente com a sua orquestra familiar. Viajar, de preferência em família e para destinos que possibilitem apreciar a natureza, é algo que procura fazer com frequência.

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